کاردرمانی در اوتیسم و هر آنچه راجع به اوتیسم باید بدانید

در این پست به بررسی موارد زیر میپردازیم : اوتیسم ، انواع آن ، انواع رویکردهای درمانی اوتیسم علائم ، نشانه ها و تست های ارزیابی اوتیسم راهکارهایی برای مشکلات حسی ، غذا خوردن و توالت رفتن کودکان اوتیسم

اوتیسم یک اختلال تکاملی، روانی- عصبی است که در ابتدای دوران کودکی بروز می نماید. شیوع این بیماری قابل توجه است(۱ مورد در ۸۸ نفر در کل جمعیت جهان).اولین بار در سال 1943 شناخته شده است.شیوع آن در پسرها 4 برابر دختران می باشد.این اختلال به درونگرایی یا به نوعی افسردگی در کودکان اطلاق می شود.

علائم و نشانه های اوتیسم :

1. اختلال در نحوه صحبت کردن
2. عدم عکس العمل در هنگام صدا زدن نام کودک
3. ناتوان بودن در برقراری ارتباط چشمی
4. انجام فعالیت های تکراری در ساعات متوالی
5. حساس بودن به مواردی چون صدا ، مزه خاص ، بو ، نور و...
6. تکرار کلمات گفته شده توسط افراد دیگر .
7. این کودکان معمولا به تنهایی بازی می کنند ودارای قوه تخیل ضعیفی هستند.
8. ممکن است در بعضی از افراد مبتلا علائم بیش فعالی و زودعصبانی شدن نیز دیده شود.

بررسی اختلال اوتیسم توسط  خانم مبینا جاجرمی کاردرمانگر :

► جهت ارتباط مستقیم با ایشان اینجا کلیک کنید 

• راهکارهای تشخیص اوتیسم در کودکان چیست؟

• کودکان اوتیسم چه نشانه هایی دارند؟

• چگونه وجود اوتیسم را در کودکم تشخیص دهم ؟

ویژگیهای جسمی کودکان اوتیسم :

 اوتیسم به عنوان کودکانی جذاب توصیف می شوند . درنگاه اول هیچ نشانه جسمی دیده نمی شود. میزان بروز ناهنجاری های جسمی جزئی مثل بدشکلی های گوش در این کودکان بالا است .

• ویژگی های رفتاری:

تخریب در تعاملات اجتماعی دارند و وابستگی معمول نسبت به پدر و مادر و سایر افراد را نشان نمی دهند و در شیرخوارگی لبخند اجتماعی و انتظار برای در آغوش گرفته شدن در برخورد با شخص بالغ وجود ندارد.

تماس چشمی کمتر از حد معمول یا ضعیفی دارند و غالبا به نظر می رسد که کودکان اوتیسم قادر به تفکیک افراد مهم زندگی خودنیستند.

کودکان اوتیسم هنگامی که روال معمول زندگی انها به هم بخورد دچار اضطراب شدید می شوند ولی هنگامی که با افراد غریبه تنها بمانند ممکن است واکنش آشکاری نشان ندهند و احساس اضطراب جدایی نکنند.

 هنگامی که به سن مدرسه می رسند ممکن است رفتار کناره گیری آنها کاهش یابد ولی در عوض ممکن است ناتوانی در بازی کردن با همسالان و پیدا کردن دوست ،ناشی گری و عدم تناسب اجتماعی داشته باشند  .

نمی توانند حالت روانی یا احساسات اطرافیان خود را درک کنند، قادر نیستند انگیزه یا قصد دیگران را تشخیص دهند .

قادر به همدلی با دیگران نیستند در نتیجه نمی توانند رفتار اجتماعی دیگران را تفسیر کنندو منجر به کمبود روابط اجتماعی متقابل می شود.

 ممکن است تعامل اجتماعي و عاطفي يا هيجاني نداشته باشند( به عنوان مثال در بازيهاي ساده اجتماعي فعالانه شرکت نمي کنند , فعاليت هاي انفرادي را ترجيح مي دهند يا ديگران را در فعاليت هاي خود تنها به عنوان وسيله يا ابزار مکانيکي تلقي مي کنند ) .
بازي هاي تخيلي اغلب وجود ندارد و يا به شدت مختل است.

اخلاق خاص و رفتارهای تکراری و کلیشه ای :

• کودکان اوتیسم الگوهاي رفتاري , علائق , و فعاليت ها کليشه اي , تکراري و محدود دارند. ممکن است نوعي اشتغال فکري گسترده با يک يا بيش از يک الگوي علاقه کليشه اي و محدود که از لحاظ شدت و يا تمرکز نابهنجار است, وجود داشته باشد, به انجام تشريفات و امور عادي خاص و بي فايده علاقه به ظاهر انعطاف ناپذير نشان دهنده , به اطوار حرکتي و کليشه اي و تکراري بپردازند, يا به قسمتهايي از اشيا» شيفتگي و دل مشغولي پيوسته نشان دهند.
•  افرادي که به اختلال اتيستيک دچار هستند علائق بسيار محدودي نشان مي دهند و اغلب درگير زمينه بسيار محدودي از علائق هستند( مانند تاريخ ها, شماره هاي تلفن , نامه هاي درخواست هاي راديويي) . ممکن است تعداد مشخصي از وسايل بازي را بارها به شيوه اي خاص بچينند يا رفتارهاي يک هنرپيشه تلويزيوني را به صورت تکراري تقليد کنند.
• احتمالا بر يکنواختي اصرار دارند و در برابر تغييرات جزيي مقاومت کرده و يا اشفته و ناراحت مي شوند.
•  حرکات بدني کليشه اي شامل حرکت دستها ( کف زدن , تکان دادن انگشتان ) يا همه بدن است( تکان دادن , تاب دادن , حرکت به بالا و پايين ) . 
• نابهنجاري هاي وضع اندامي هم ممکن است وجود داشته باشند ( مانند راه رفتن روي پنجه پا يا حرکات غير عادي دست ها و وضع اندامي ناجور) .
• اين گونه افراد ممکن است به اشيا» بي جان ( مانند يک قطعه نخ يا سيم و يا يک قطعه نوار لاستيکي ) دلبستگي شديد پيدا کنند.
• بی ثباتی خلق و عاطفه : حملات گریه یا خنده بی دلیل
• واکنش به محرک های حسی : ممکن است واکنش به تحریکات حسی کمتر یا بیشتر از حد معمول باشد.
• ممکن است بطور انتخابی صحبت هایی را که آنها مورد خطاب هستند را نشنیده بگیرند و غالبا تصور می شود که کر هستند.ولی ممکن است علاقه ای غیر عادی به صدای یک ساعت مچی نشان دهند.
• کم پاسخ دهی نسبت به درد دارند و برای تسکین اقدام نمی کنند. به موسیقی علاقه دارند و راحت تر از اینکه حرف زدن یاد بگیرند موسیقی یک آهنگ تبلیغاتی را زمزمه می کنند.
• پرتحرکی شایع است. کم تحرکی کمتر شایع است ولی اگر باشد با بیش فعالی متناوبا همراه است.
•  پرخاشگری و حملات قشقرق بدون دلیل واضح یا در نتیجه تغییر محیط یا خواسته های کودک بوجود می آید.
• رفتارهای جرح خویشتن مثل کوبیدن سر و گاز گرفتن  و خراشیدن و کندن مو، میدان توجه پایین،بی خوابی ومشکلات تغذیه ای و شب ادراری شایع است.
• هوش جزیره ای چیست ؟ 

نکته : گروهی از کودکان اتیستیک در زمینه های خاصی چون ریاضیات ( محاسبات  جمع یا ضرب و ... اعداد به طور ذهنی ) و یا حتی موسیقی و نقاشی و ... استعداد خاصی دارند که به آن خرده عملکرد یا جزائر هوشی(جزائر پیش رسی)گفته می شود.

•  تست و ارزیابی اوتیسم

• ارزیابی اوتیسم چیست و چگونه انجام می شود ؟

• آیا تست و بررسی خاصی برای تشخیص اوتیسم وجود دارد؟

• از کجا متوجه شوم که کودکم اوتیسم دارد؟

قبل از مطالعه موارد زیر حتما و حتما توجه بفرمایید که نکاتی که در ادامه آورده شده صرفا جهت افزایش اطلاعات شما می باشد و تشخیص قطعی اوتیسم برای کودک شما توسط متخصص این امر صورت می پذیرد پس لطفا از هر گونه تشخیص گذاری و ارزیابی کودک توسط خود اجتناب فرمایید .

مقياس هاي اندازه گيري رفتاري :

• 1.مطالعات رفتاري مستقيم:

رفتار كودك ثبت مي شود و نتايج ارزشيابي  آن براي كمك به مداخلات درماني  اغلب تحت نمودار در مي آيد . اين نوع از ارزشيابي هم ميتواند در محيط ساختگي مثل يك جلسه ارزيابي انجام شود و هم مي تواند در موقعيتهاي طبيعي مثل مدرسه يا منزل انجام شود .

• 2.ارزيابي رواني:

شامل هيجانات، هوشياري ، توجه و تمركزو ...

• 3.ارزيابي آموزشي:

هم به صورت رسمي مثل تستهاي استاندارد و هم بصورت ارزيابي هاي غير رسمي مثل مشاهده مستقيم و مصاحبه با والدين بايد براي ارزيابي كودك در موارد زير انجام پذيرد

• -1 مهارتهاي پيش از آموزش تشخيص مثل شكل و نام گذاري حروف
• -2 مهارتهاي آموزشي مثل خواندن و حساب
• -3 مهارتهاي امور روزمره مثل دستشويي رفتن ، لباس پوشيدن و خوردن
•  - 4 روش يادگيري و روشهاي حل مشكل
• 5 -ارزيابي توانايي برقراري ارتباط

تستهاي رسمي ، ارزيابي مشاهدات و مصاحبه با والدين همگي راهكارهاي مناسبي براي ارزيابي مهارتهاي ايجاد ارتباط هستند .

ارزيابي طيف ايجاد ارتباط مشتمل بر علائق كودك در ايجاد ارتباط چرا و براي چه منظوري كودك ايجاد ارتباط مي كند، زمينه و محتواي ايجاد ارتباط و چگونگي ايجاد ارتباط ( شامل بيان صورتي ، حالات بدني و ژست ها ) و چه مقدار كودك در زماني كه با او ارتباط برقرار مي كنند مي فهمد مهم است.

نتايج ارزيابي بايد براي طراحي يك برنامه آموزش ايجاد ارتباط استفاده شود. ممكن است به يك مورد يا بيشتر شكل جايگزين براي ارتباط گفتاري نظير زبان اشاره  و/ يا استفاده از تخته هاي يادگيري مثل اشاره به عكس ها براي بيان نام آنها نياز باشد.

تمام موارد بالا توسط متخصص این امر مورد بررسی قرار گرفته و برای تشخیص از مجموع علائم استفاده می گردد .

• چگونه اوتیسم را از سایر بیماری های مشابه تشخیص دهیم ؟

• اوتیسم در چه سنی بروز می یابد؟

• نشانه های سایر بیماری های مشابه اوتیسم چیست؟

مقایسه ملاک های تشخیصی اتیسم در DSM-4 و DSM-5  

بر اساس DSM-4تفکیک اختلال اتیسم،سندرم آسپرگر،اختلال رت واختلال تجزیه ی کودکی از یکدیگر بسیارمشکل است.

در بعضی موارد متخصصان،درصورت دسترسی داشتن به گذشته فردآسان تر می توانستند این اختلالات را از هم تفکیک کنند،اما دسترسی یافتن به گذشته وسابقه ی افراد می توانست دشوار باشد.

به دلیل این مغایرت ،درDSM-5 به طور کلی اختلالات سابق (یعنی اختلال اتیسم،سندرم آسپرگر،اختلال رت،اختلال تجزیه ی کودکی) را حذف کرده وآن ها را زیر چتر اختلال طیف اتیسم درآورده است.به این ترتیب از این به بعد گفته نخواهد شدکه فرد به اختلال ، مثلا تجزیه ی کودکی،مبتلاست در عوض گفته خواهد شد که به اختلال طیف اتیسم مبتلاست.

بنابراین بر اساس ویراست جدید، یک فرد می تواند بر اساس شدت علائم تشخیصی برچسب اختلالات طیف اتیسم را در سه سطح زیر دسته بندی کرد :

( برگرفته از پست خانم آسترکی رفتاردرمانگر کودکان ) :

• سطح ۱ ( به کمک نیاز دارد)
• سطح ۲ ( به کمک قابل ملاحظه نیاز دارد)
• سطح ۳ (به کمک خیلی زیاد نیاز دارد)

• ⭕سطح 1 (نیاز به پشتیبانی یا بدون وجود پشتیبانی )  :

نقص در ارتباطات اجتماعی باعث اختلالات محسوسی می شود. دشواری در آغاز تعاملات اجتماعی ، و نمونه های واضح پاسخ غیر معمول یا ناموفق به اقدامات اجتماعی دیگران. به نظر می رسد علاقه به تعاملات اجتماعی کاهش یافته است. به عنوان مثال ، شخصی که قادر است با جملات کامل صحبت کند و ارتباط برقرار کند اما مکالمه رفت و برگشت او با دیگران به نتیجه نرسد و تلاش برای دوست یابی عجیب و غریب باشد و نوعاً ناموفق باشد. انعطاف ناپذیری رفتار باعث ایجاد تداخل قابل توجه در عملکرد در یک یا چند زمینه می شود. مشکل جابجایی بین فعالیت ها. مشکلات سازماندهی و برنامه ریزی مانع ایجاد نمی شود

• ⭕سطح 2 (نیاز به پشتیبانی قابل توجه)  :

کمبودهای برجسته مهارتهای ارتباطی اجتماعی کلامی و غیرکلامی ؛ آسیب های اجتماعی حتی با وجود پشتیبانی نیز مشخص است. شروع محدود تعاملات اجتماعی ؛ و پاسخهای کاهش یافته یا غیرطبیعی به اقدامات اجتماعی دیگران. به عنوان مثال ، شخصی که جملات ساده ای را بیان می کند ، تعامل وی محدود به علایق خاص محدود و ارتباط غیر کلامی کاملاً عجیب و غریب است. انعطاف ناپذیری رفتار ، دشواری کنار آمدن با تغییر ، یا سایر رفتارهای محدود / تکراری اغلب به نظر می رسد که برای ناظر گاه به گاه آشکار باشد و عملکرد در زمینه های مختلف را مختل کند. مشکل در تغییر تمرکز یا عمل.

• ⭕سطح 3 (نیاز به پشتیبانی بسیار اساسی) :

کمبودهای شدید در مهارتهای ارتباطی کلامی و غیرکلامی باعث اختلال شدید در عملکرد ، شروع بسیار محدود تعاملات اجتماعی و حداقل پاسخ به اقدامات اجتماعی دیگران می شود. به عنوان مثال ، شخصی با چند کلمه گفتار قابل فهم که بندرت تعامل را آغاز می کند و هنگامی که این کار را انجام می دهد ، رویکردهای غیرمعمول فقط برای رفع نیازها ایجاد می کند و فقط به رویکردهای اجتماعی بسیار مستقیم پاسخ می دهد انعطاف ناپذیری رفتار ، دشواری شدید برای کنار آمدن با تغییر ، یا سایر رفتارهای محدود / تکراری به طور قابل توجهی در عملکرد در همه حوزه ها تداخل ایجاد می کند. . مشکل در تغییر تمرکز یا عمل.

* اختلالاتی  که ممکن است با اوتیسم اشتباه گرفته بشوند : 

• 1.اسکیزو فرنی با شروع کودکی:

درکودکان زیر 5 سال نادر است. با توهم و هذیان همراه است. میزان تب و تشنج و مشکلات هوشی در آنها کمتر است

• 2.عقب ماندگی ذهنی با علائم رفتاری:

متناسب با سن علقی خود با کودکان و بزرگسالان ارتباط برقرار میکنند. از زبان خود به هر شکلی برای ارتباط استفاده می کنندناتوانی آنها یک دست تر بوده و ناتوانی حاشیه ای ندارند.

• 3.اختلالات مختلط زبان دریافتی بیانی: ایما و اشاره وجود دارد و ناهنجاری کلامی مثل پژواک ندارند.

• 4.زبان پریشی (آفازیا) اکتسابی همراه با تشنج:

یک اختلال نادر است که در چند سال اول عمر طبیعی هستندو بعد ظرف چند هفته یا چند ماه زبان ادراکی و بیانی خود را از دست می دهند و حملات تشنجی دارند.

• 5.کری مادر زادی یا اختلال شنوایی شدید:

ابتدا غان و غون طبیعی دارند ولی به تدریج کم می شود بین 6 ماهگی تا یکسالگی کاملا متوقف می شود. با والدین ارتباط برقرار می کنند و در پی جلب محبت آنها هستند و از آغوش آنها لذت می برند.

• روش های درمانی اوتیسم

• درمان اوتیسم چیست؟

• برای بهتر شدن کودکم چه کنم؟

• راه درمان نشانه های کودک اوتیسم چیست؟

• ماساژ کودک اوتیسم چگونه انجام می شود ؟

* توجه : قبل از مطالعه موارد زیر حتما و حتما توجه بفرمایید که نکاتی که در ادامه آورده شده صرفا جهت افزایش اطلاعات شما می باشد و درمان و ماساژهای کودک اوتیسم توسط کاردرمانگر صورت می پذیرد .

تمرينات فيزيكي کودکان اوتیسم :

 منجر به كاهش رفتارهاي كليشه اي ،بيش فعالي،پرخاشگري،خودآزاري و رفتارهاي تخريبي مي شود.همچنين استرس و اضطراب را كاهش داده و سبب بهبود وضعيت حافظه و خواب،افزايش توجه مي شود.تمرينات بايد شديد و به مدت 20 دقيقه و 3 تا 4 بار در هفته انجام شود.

• 1.ماساژ کودکان اوتیسم :

 ايجاد آرامش،افزايش توجه و تمركز،كمك به توليد گفتار هدفمند،كاهش اكولاليا،كاهش آواسازي بي هدف و جيغ و داد،تقويت حركات در اندامهاي گوناگون

• 2.ماساژ صورت در کودکان اوتیسم : 

بين دو ابرو،گونه ها،زير چانه،پشت گردن،پيشاني،پشت گوشها،گودي گردن در دو طرف،كنار سوراخ هاي بيني در دوطرف، زير چانه و عضله چانه

• 3.ماساژ ساير اندامها: 

ستون فقرات، خطوط موازي ستون فقرات در دو طرف،مچ دست از داخل و خارج،كف دست، پشت دستها، آرنج از داخل و خارج،زانو ها، مفصل بازو

انواع تحريكات در کودکان اوتیسم  شامل:

• 1.لمس فشاري :

با دو انگشت اشاره و مياني دو طرف ستون فقرات. 3-5 دقيقه و دو بار در روز

• 2.لمس فشار :

دوراني تمام پشت كودك 8 دقيقه و كف دستها و پاها 1 دقيقه و صورت 3 دقيقه و 1 الي 2 بار در روز

• 3.لمس سويي:

با نوك انگشت نشانه بسيار سطحي و در جهت رويش مو به صورت آرام و متوالي از بالا به پايين . با سرعت و در خلاف جهت رويش مو هم قابل انجام است.روي سينه و شكم 5 دقيقه،روي پشت8 دقيقه،روي صورت بازوها و ساعد و ساق و ران هر كدام سه دقيقه.

• 4.دق كردن:

با نوك انگشت به آرامي روي پوست ضربه مي زنيم.

 والدین گرامی توجه داشته باشید :

لطفا با کاردرمانگر کودکتان مشورت نموده و درصورت تایید ایشان , آموزش های لازم را از ایشان فرابگیرید و در منزل برای کمک به روند درمان فرزندتان از این موارد کمک بگیرید . باز هم قابل تاکید است که بدون هماهنگی با کاردرمانگر کودکتان این موارد را به هیچ وجه در منزل انجام ندهید . 

بررسی دیگر رویکردهای درمانی اوتیسم توسط اقای سینا طوسی کاردرمانگر :

► جهت ارتباط مستقیم با ایشان اینجا کلیک کنید 

• 1.رویکرد SI یکپارچگی حسی

 اغلب اوتیسمی ها از نظر حسهاي بدن خود داراي مشکلاتی میباشند. ممکن است این کودکان داراي آستانه تحریک بالا و یا پائین باشند و یا اینکه مغز آنها قادر نباشد از اطلاعات بدست آمده توسط حواس

پنجگانه آنها درک درستی از شرایط موجود بدست آورد. در این روش به کودک کمک میشود تا بهتر از اطلاعات حسی بهره ببرد. مثلاً اگر کودک با حس لامسه خود مشکل دارد از کودک خواسته میشود تا اشیاء متفاوت با جنسهاي متفاوت را لمس کرده و با آنها کار کند و... جهت تحریک و تعدیل حسی بیشتر کودک.

• 2.رویکرد ABA ای بی ای

بسیاري از روشهاي درمانی این کودکان بر پایه اصول این روش تهیه شده اند. اصل مهم این روش این است که رفتارهایی که مورد تشویق قرار بگیرند احتمال تکرار و افزایش خواهند داشت و رفتارهایی که مورد توجه قرار نگیرند احتمال حذف شدن آنها وجود دارد.دو روش مهمی که بر پایه این اصل وجود دارند روش آموزش جزء به جزء و لوواس میباشند.در روش آموزش جزء به جزء و روش لوواس هر تمرینی که به کودك داده میشود شامل یک دستور به کودک،یک عمل از طرف کودك و یک عکس العمل از طرف درمانگر میباشد. این روش علاوه بر تصحیح رفتارهاي کودك شامل آموزش مهارتهاي جدید نیز از قبیل مهارتهاي اولیه روزانه زندگی مانند خوابیدن و لباس پوشیدن تا مهارتهاي پیشرفته مانند برخوردهاي صحیح اجتماعی میباشد به طوری که مستقلا این کارها را انجام دهند.  در این رویکرد هر فعالیت و مهارت جدید به اجزاء کوچکتري تقسیم میشود. هرگاه کار خواسته شده ازکودك به درستی انجام شود،

کودک مورد تشویق قرار میگیرد تا در کودک انگیزه تکرار آن بیشتر شود تا حدی که به روتین های زندگی تبدیل شوند.

• 3.رویکرد TEACCH تیچ

در این روش اعتقاد بر این است که محیط زندگی کودك باید با او تطبیق داده شود نه اینکه کودك با محیط تطبیق داده شود. در این روش از تکنیک های خاصی استفاده نمیشود بلکه برنامه درمانی بر اساس سطح توانایی های کودک پایه ریزي میشود.

توانایی هاي کودک بر اساس معیارهای آموزشهاي روانی بررسی میشود و تکنیکهاي درمانی در جهت بهبود ارتباط، مهارتهاي اجتماعی و انطباقی طراحی میشوند.

در این روش به جاي اینکه  مهارت ها و توانایی های خاص آموزش داده شود، سعی بر این است که به کودک مهارتهایی آموزش داده شود تا بتواند محیط اطراف خود و رفتارهای اطرافیان خود را بهتر درک کند

• 4.رویکرد PECS پکس

یکی از مهمترین اختلالات در کودکان اوتیستیک عدم توانایی در ارتباط میباشد. این روش، روش مناسبی براي شروع گفتار و برقراري ارتباط در کودکانی است که قادر به صحبت کردن نمیباشند. دراین روش بر پایه اصول ABA، به کودک آموزش داده میشود که چگونه میتواند نیازهاي خود را از طریق دادن تصاویر برآورده کند. از امتیازات مهم این روش این است که ارتباط با کودک ساده و قابل فهم میباشد. کودك تصویري را به شما میدهد و شما بلافاصله میتوانید منظور او را دریابید. با این روش کودک میتواند با هر کسی ارتباط برقرار کند و تنها کاري که باید انجام شود گرفتن و دادن تصاویر است.

• 5.رویکرد FLOOR TIME فلور تایم

این روش نوعی بازي درمانی است. در این روش سعی بر این است که ارتباط کودک با یک فرد دیگر از طریق بازي بیشتر و مؤثرتر شود. این روش شامل شش مرحله میباشد که کودك در طی مراحل آنها تقلید و چگونه یاد گرفتن را از یک بزرگتر فرا میگیرد و این روش به طور مجزا کودك را در بدست آوردن مهارتهاي گفتاري و بدنی کمک نمیکند بلکه از نظر احساسی و روانی به کودك کمک میکند تا کودك بتواند درك بیشتري پیدا کرده و از طریق آگاهی و تجربه مهارت های دیگر را نیز بدست آورد. معمولاً از این روش در کنار روشهاي دقیق تر دیگر مانند ABA استفاده میشود.

• 6.رویکرد داویس

هدف اصلی این رویکرد حضور حداکثری فرد اوتیسمی در جامعه و ایجاد برابری با بقیه افراد جامعه است.این رویکرد بر ۳ حوزه متمرکز است تا بتواند به کودک دارای اتیسم در درک دنیای پیرامون کمک کند و شامل فعالیتهای بسیار ساختار یافته ای است که ممکن است چندین ماه به طول بیانجامد و به فرد دارای اختلال طیف اوتیسم کمک می کند تا دانش و درک لازم برای زندگی بهتر را بدست اورد.

• 7.رویکرد سانرایز sunrise

 توسـط والدیـن هدایـت میشـود . این روش که پــدر و مــادر را مهمتریــن و پایدارتریــن منابــع آمــوزش و الهــام بخــش کــودک میدانــد،کــودک محــور اسـت، بـه صـورت بازیهـای ارتباطـی اجـرا میشـود، و جـزء مداخــات فشــرده بــه شــمار مــیرود. در ایــن برنامــه بــه والدیــن آموختــه میشــود تــا بــه فرزنــد خــود عشــق بورزنــد و دوست بدارند و بــه او احتــرام بگذارنــد و او را آنچنــان کــه هســت بپذیرنــد، تــا از طریــق ایـن پذیـرش، فرزنـد خـود را بـه برقـراری ارتبـاط دو جانبـه در خانه تشویق کنند و نهایتا این رفتار به صورت یک اصل پذیرش شده در کودک تبدیل شود.این روش در کشور ما استفاده چندانی نمیشود.

بررسی مشکلات حسی توسط خانم فریده امیراحمدی متخصص کاردرمانی کودکان :

► جهت ارتباط مستقیم با ایشان اینجا کلیک کنید 

بررسی مشکلات حسی دهانی در کودکان اوتیسم :

بطور کلی پنج تا 10 درصد از کودکان معمولاً در حال رشد ، در برخی موارد دچار اختلال تغذیه جدی هستند و این می تواند شامل مشکلات حرکتی دهانی یا حسی باشد. بیش از 80 درصد از کودکان دارای اختلالات رشدی دارای نوعی اختلال تغذیه هستند.

مشکلات حسی-دهانی و حسی چگونه ایجاد می شود؟

 بستگی به کودک دارد. برخی از کودکان ممکن است از بدو تولد دچار مشکل شوند در حالی که برخی دیگر ممکن است بعد از یک رویداد مهم پزشکی یا هنگامی که به نوع جدیدی از غذاها منتقل می شوند دچار مشکل حرکتی و حسی دهانی شوند (برای مثال از مایعات به پوره یا از پوره به میز غذا). کودکانی که مشکلات پزشکی دیگری دارند ممکن است در شش ماه اول زندگی تشخیص داده شوند ، اما اغلب در صورتی که کودک خوب رشد نکرده یا به غذای سفره نرسیده است ، در سن 15 تا 18 ماهگی برای ارزیابی تغذیه ارجاع داده می شوند.

علائم مشکلات دهانی-حرکتی و حسی-دهانی

علائم یک مشکل حرکتی می تواند شامل موارد زیر باشد:

1.     تاخیر در پیشرفت بافت ها به این دلیل که کودک نمی تواند جویدن غذاهای جامد را از نظر جسمی مدیریت کند
2.     جویدن آهسته یا ناکارآمد
3.     غذای باقی مانده در دهان
4.     افتادن غذا از دهان

5. مکیدن دائمی انگشت

6.     گاز گرفتن
7.     سرفه یا خفگی
8.     مصرف کم غذا (ممکن است کودک کالری کافی مصرف نکند زیرا خوردن آن بسیار طول می کشد)
9.     تاخیر در پیشرفت سایر مراحل تغذیه (مانند انتقال به یک فنجان باز معمولی از یک فنجان شیرین)

علائم یک مشکل حسی می تواند شامل موارد زیر باشد:

1.     گاز گرفتن
2.     امتناع از خوردن
3.     گریه در زمان غذا
4.     استفراغ
5.     مراحل تأخیر در خوردن غذا (ممکن است کودک مایعات و پوره ها را تحمل کند اما با غذاهای جویدنی مشکل دارد یا برعکس)
6.     ترجیحات غیر معمول طعم (مانند سس مایونز روی پنیر)
7.     افتادن غذا از دهان

خطر بوجود امدن بیماری به دلیل مشکلات حسی دهانی این کودکان :

کودکانی که بسیار نارس به دنیا آمده اند ؛ کسانی که لوله های تغذیه ، اختلالات تنفسی یا عصبی دارند ؛ یا کسانی که سندرم های ژنتیکی دارند ممکن است بیشتر دچار مشکلات حرکتی دهانی و/یا حسی دهانی شوند. کودکان در طیف اوتیسم اغلب مشکلات حسی دارند که می تواند بر غذا خوردن تأثیر بگذارد.

غذا خوردن نه تنها برای بقا مهم است ؛ همچنین بخشی جدایی ناپذیر از تجربه اجتماعی ما است. کودکی که نمی تواند غذا بخورد یا نمی خورد ، می تواند بر کیفیت زندگی کل خانواده تأثیر جدی بگذارد.

هر نوع اختلال تغذیه می تواند تغذیه کودک را در سن بحرانی برای رشد و نمو تحت تأثیر قرار دهد و احتمالاً منجر به عدم افزایش وزن ، افزایش وزن ضعیف یا عدم موفقیت شود. دریافت نکردن مقدار کافی کالری و چربی نیز می تواند بر رشد و نمو مغز تأثیر بگذارد. کودکانی که دارای مشکلات حرکتی دهانی هستند ممکن است در بلع سالم مشکل داشته باشند و در معرض آسپیراسیون ( خفگی) قرار گیرند.

تشخیص و ارزیابی مشکلات حسی-دهانی و حسی :

چه کسی میتواند در این حیطه به کودکم کمک کنید؟

• داشتن سابقه کامل پزشکی ضروری است:

برای تیم پزشکی فرزند شما مهم است که بفهمند تغذیه چگونه از بدو تولد گذشته است تا بدانند مشکل از کجا شروع شده است. متخصصان تغذیه می خواهند در مورد واکنش فرزند شما نسبت به برخی بافتهای غذایی بدانند ، اینکه کودک شما چقدر طول می کشد تا غذا بخورد ، کودک شما از چه غذاهایی اجتناب می کند و مراقبین چه تغییراتی در وادار کردن کودک به خوردن او ایجاد می کنند.

• گفتاردرمان یک معاینه حرکتی حسی-دهانی انجام می دهد و ساختار صورت کودک ، قدرت ماهیچه ها ، دامنه حرکتی و واکنش های حسی را بررسی می کند.

• گام بعدی یک مشاهده تغذیه است تا ببینید چگونه کودک شما غذا می خورد. علائم ضعف در گونه ها ، محدوده حرکتی ضعیف یا حرکات ناهماهنگ می تواند نشان دهنده مشکلات حرکتی دهانی باشد. گاز گرفتن ، استفراغ یا سایر واکنشهای شدید به برخی غذاها یا بافتها می تواند به یک مشکل حسی دهانی اشاره کند.

• کودکانی که مشکلات حسی-دهانی یا حسی دارند از نظر مشکلات بلع (که به دیسفاژی نیز معروف است) مورد ارزیابی قرار می گیرند. کنترل ضعیف دهان می تواند منجر به آسپیراسیون (خفگی _ پریدن مکرر غذا در گلو)شود ، بنابراین متخصص گفتاردرمانی مطمئن می شود که کودک شما می تواند با خیال راحت بلع را انجام دهد. مطالعه بلع باریم و مطالعه بلع ویدیو فلوروسکوپی ، همچنین به عنوان مطالعه اصلاح شده بلع باریم شناخته می شود ، می تواند مشکلات احتمالی در فرآیند بلع را نشان دهد.

درمان مشکلات حسی-دهانی و حرکتی دهانی برای کودکان با مشکلات حسی :

برنامه های درمانی بسته به موقعیت خاص هر کودک متفاوت است. اگر کودک شما مهارت های حرکتی و دهانی مناسبی ندارد ، متخصص گفتار درمانی می تواند او را از طریق تمریناتی که عضلات دهان را تقویت می کند و تکنیک های مناسب غذا خوردن راهنمایی کند.

مراجعه به یک متخصص کاردرمانی :

 اگر فرزند شما مشکل حسی دارد ، متخصص کاردرمانی ممکن است درمان حساسیت زدایی (قرار گرفتن مکرر در معرض غذاها یا بافت های مشکل ساز) را توصیه کند یا ممکن است تغذیه و نحوه تغذیه کودک شما را تغییر دهد (به عنوان مثال ، تغییر نوع ظروف یا فنجان) تا زمان فرزند شما توانایی تغذیه بهبود می یابد کودکان مبتلا به حساسیت بالا ممکن است برای تشخیص وجود غذا به اطلاعات حسی اضافی مانند طعم دهنده اضافی نیاز داشته باشند.

مراجعه به یک روانشناس و رفتادرمان کودکان :

اگر در تغذیه فرزندتان یک مولفه رفتاری وجود دارد ، برنامه درمانی می تواند شامل رفتار درمانی شناختی باشد. از هر رویکردی استفاده کنیم ، هدف ما این است که مطمئن شویم فرزند شما می تواند با خیال راحت و کارآمد غذا بخورد.

پس از درمان :

طول درمان بستگی به مشکل و سن و سطح مهارت کودک شما دارد. تغذیه درمانی می تواند ماهها یا سالها طول بکشد. درمان زمانی پایان می یابد که فرزند شما انتظارات را برآورده کرده و بتواند غذاهای مناسب سن را مدیریت کند ، اما برخی از بیماران ممکن است مشکلات مزمن دهانی-حسی و/یا دهانی-حرکتی داشته باشند.

• تماس با پزشک

در صورتی که کودک مشکلاتی در غذا خوردن یا الگوهای غذایی غیرمعمول نشان داد ، با پزشک متخصص اطفال صحبت کنید. اگر کودک نوپا تا سن 15-18 ماهگی به غذاهای سر سفره نرفته باشد ، معمولاً ارزیابی تغذیه و دهانی دقیق لازم است.

چشم انداز بلند مدت مشکلات دهانی-حرکتی و حسی-دهانی :

چشم انداز بسیار متغیر است. اکثر کودکان مبتلا به این نوع مشکلات در نهایت خوب عمل می کنند و می توانند به طور معمول غذا بخورند ، اما هرچه شرایط پیچیده تر باشد ، زمان بیشتری طول می کشد. برخی از کودکانی که عوارض پزشکی دیگری دارند ممکن است به رژیم غذایی مادام العمر نیاز داشته باشند.اختلالات تغذیه می تواند از نظر روحی و روانی بر کودکان و والدین آنها تأثیر بگذارد ، بنابراین در صورت نیاز از کمک دریغ نکنید.

مشکلات حوزه دهان و دندان در کودکان مبتلا به اوتیسم :

• 1.وجود دندان قروچه در 25 - 20 درصد این افراد
• 2.درحالی که غذایی در دهان ندارند عمل جویدن را انجام میدهند
• 3.ریزش آب دهان
• 4.خودآزاری و کندن لثه، پوست لب و ایجاد زخم در این نواحی
• 5.تاخیر در صحبت کردن
• 6.فقر تغذیه ای.علاقه زیاد به مصرف غذا و داروهای دارای قند و اجتناب از خوردن میوه و سبزیجات
• 7.شکستگی دندان بدلیل زمین خوردن متوالی
• 8.عوارض دهانی متعددی از جمله پوسیدگی دندان، خشکی دهان ، التهاب مخاط دهان و لثه ، التهاب زبان، اختلال حس چشایی ، اختلال بلع و التهاب غدد بزاقی به دلیل مصرف بعضی از داروها و یا عدم رعایت بهداشت دهان و دندان
• 9.تاخیر در رویش دندانها به دلیل مصرف بعضی از داروها
• 10.بهداشت ضعیف دهان به دلیل عدم فرمان پذیری این افراد از خانواده و یا ناآگاهی مراقبين
• 11.کودکان مبتلا به اوتیسم همچنین به طور قابل ملاحظه ای بیشتر دچار براکسیزم، اضطراب دندانپزشکی، عادت تانگ تراستینگ(یک عادت نادرست به دلیل پوزیشن اشتباه زبان در حین بلع گفته می شود که در آن زبان خیلی به سمت جلو می آید یا در طرفین قرار می گیرد)

►برای مطالعه ی پست نکات دندانپزشکی و اوتیسم اینجا کلیک کنید.

بررسی راه کار های تغذیه ای  و استقلال در دستشویی رفتن کودک اوتیسم  توسط خانم سوگند لطفی کاردرمانگر :

► جهت ارتباط مستقیم با ایشان اینجا کلیک کنید 

آموزش غذا خوردن به کودکان اوتیسم 

به دلیل اینکه غذا خوردن یک مهارت پیچیده است باید ان را به مراحل کوچکتر تبدیل کرد.

برای آموزش این مهارت:

.باید قاشقی را انتخاب کنید که کودک شما بتواند به آسانی آن را دردست گیرد و به جای اینکه غذا را داخل بشقاب بریزید،آن را داخل کاسه بریزید و در مراحل اول از غذا های نرم مانند سوپ،ماست و ...استفاده کنید زیرا ان ها نسبت به تکه های گوشت یا سبزیجات راحت تر داخل قاشق قرار میگیرند.در4مرحله میتوانیم این مهارت را آموزش دهیم:

• 1.به کودک بگویید *قاشق را بردار* سپس دست کودک را بگیرید و در حالیکه قاشق به صورت محکم در دست کودک قرار دارد،قاشق را به سمت غذا ببرید و ازکودک بخواهید قاشق را بالا بیاورد.
• 2.به او بگویید *غذا را بردار*دستان اورا هدایت کنید به طوری که قاشق در را در کاسه فروببرد.این مرحله کمی مشکل است و نیاز است که با صبر و حوصله کودکتان را یاری کنید.
• 3.به او بگویید *غذا را بخور* و به آرامی زیر مچ دستش را بگیرید و به سمت بالا حرکت دهید تا قاشق را در دهانش بگذارد.
• 4.زمانی که قاشق در دهان کودک است لازم است به او یاداوری کنید که قاشق را بیرون بیاورد و سپس اورا هدایت کنید تا قاشق را روی میز بگذارد.باید به او خاطر نشان شوید که دست هارا ثابت بر روی میز بگذارد و تازمانیکه لقمه اش را قورت نداده لقمه دیگری را برندارد.

·برای دیدن ویدئوی تمرنیات قاشق گرفتن کودکان اینجا کلیک کنید.

نکات حائز اهمیت این است که :

· هر بار که کودک مراحل را به درستی انجام میدهد با کلماتی مثل عالیه ،آفرین،ادامه بده باید تشویقش کنید و برعکس نیز اگر لجبازی میکند و مراحل را انجام نمیدهد اورا محدود کنید به اینکه تا زمانی که غذا نخورده است حق بازی کردن ندارد و مانند اینها.

·دستورات و مراحلی که به کودک میگویید باید شفاف و واضح باشند و سرعت کمتری داشته باشند.باید صبور باشید تا کودکتان مراحل را پشت هم انجام دهد.

• پس از چندین بار تکرار مراحل میتوانید از تعداد تحسین کردن ها و کمک ها کم کنید.

روش دیگر آموزش این مهارت این است که:

کودک از شما تقلید کند یعنی شما مراحل را انجام دهید و کودکتان با دیدن شما مراحل را انجام دهد.با این روش ممکن است رفتار و مهارت غذا خوردن زودتر تثبیت شود.

 

 

کودکان اوتیسم  و آموزش توالت رفتن

آموزش توالت رفتن برای همه خانواده ها بسیار مهم است و میتواند به ویژه برای خانواده هایی که کودک دارای اختلال طیف اوتیسم دارند،به دلایل زیادی سخت و دشوار باشد.بعضی از کودکان ممکن است آگاهی حسی کمتری از حس خیسی و خشکی داشته باشند یا ممکن است فهم کمتری از مفهوم هایی مثل تمیزی و کثیفی داشته باشند پس لطفا ناامید نشوید،اگر کودک شما به آموزش پاسخی نمیدهد،این آموزش ممکن است هفته ها یا ماها طول بکشد.

این آموزش روندی ادامه دار است و قسمت مهم آن شروع کردن است.

بیشتر کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم به روابط اجتماعی پاسخی نمیدهند پس مهم است که راهی را پیدا کنیم که برای آنها برانگیزاننده باشد.یعنی گفتن عباراتی مثل آفرین،کارت  را درست انجام دادی و در آغوش گرفتن و بوسیدن آنها میتواند موثر باشد.

تعداد زیادی از کودکان با اختلال طیف اوتیسم انگیزه لازم را پیدا نمیکنند پس جایزه دادن میتواند عامل انگیزه آنها باشد.

میتوانیم از تکه های شکلات،اسباب بازی یا هرچیزی که به آن ها بازخورد فوری و مثبت برای موفقیت در این کار میدهد،استفاده کنیم.

اگر در این باره نگران هستید بدانید که این نوع جایزه ها به مرور از بین میروند زمانی که آموزش به کاملترین مرحله خودش برسد.به یاد داشته باشید که کودک شما از زمان تولد از پوشک استفاده میکرده است پس استفاده از توالت یک تغییر بزرگ برای او محسوب میشود.به همین دلیل باید منتظر حوادت ناگهانی مثل خیس کردن لباس و ... باشید که ممکن است در شروع کار به طور مداوم اتفاق بیفتد.

مرحله اول از آموزش،زمان توالت رفتن است و شامل این میشود که کودک شما چه زمان هایی نیاز به توالت دارد.مثلا صبح که از خواب بیدار میشود یا بعد از صبحانه یا هردو.میتوانید این زمان هارا در دفتری یاد داشت کنید.

در این پروسه فرزند شما باید احساس کند که امکان دارد لباسش یا خودش خیس شوند و نیاز به توالت دارد،پس لباس زیر کودکتان را در میاورید این کار برای آن ها راحت تر است و احساس ناراحتی و سختی کمتری دارند.بعضی از خانواده ها ممکن است روی لباس زیر پوشک قرار دهند و در طول روز خیسی یا خشکی آن را چک کنند.

زمان بندی توالت رفتن کودکتان را یادداشت و کنترل کنید.

قبل از شروع مطمئن باشید که به اندازه کافی لباس زیر تمیز در اختیار دارید چون ممکن است در طول روز کودک چند بار خودش را خیس کند.

باید جایزه ها و نوع آن هارا مرتب و طبقه بندی کنید.نکته مهم این است که جایزه باید اماده باشد ولی از دید کودک پنهان باشد.

و باید بدانید که موفق شدن در این مرحله فقط نشستن روی توالت نیست بلکه به این معنی است که کودک به طور کامل این فعالیت را انجام دهد.جایزه ها باید خاص و هیجان انگیز باشند و فقط مخصوص این فعالیت باشند تا به کودک درباره توالت رفتن و فرآیند آن یاداوری شود...باید اطمینان پیدا کنید که توالت اندازه و مناسب کودکتان باشد.اگر قد کودک به توالت فرنگی نمیرسد چهارپایه ای قرار دهید تا کودک راحت تر دسترسی پیدا کند ویا اگر توالت برای کودک بزرگ است آن را مناسب وی تنظیم کنید.

►برای مشاهده ی ویدئوهای مهارتهای خودیاری کودکان اینجا کلیک کنید .

این کار را برای کودک آسان نگیرید چون کودک بین توالت رفتن یا استفاده از پوشک راه آسانتر را انتخاب میکند.به محض اینکه کودکتان از خواب بیدار شد پوشکش را دربیاورید و لباس زیر تنش کنید با این کار آنها متوجه میشوند که در صورت نیاز باید به توالت بروند.درطول روز هر نیم ساعت کودک را به توالت ببرید تازمانی که کودک به اتاق خوابش رود.درهر نیم ساعت با او صحبت کنید و به او بگویید که زمان توالت رفتن است سپس اورا به سمت دستشویی هدایت کنید و برای ۲تا۳ دقیقه ان هارا بنشانید.بعد از اتمام کار کودک را بلند کنید و بگویید که شلوارش را بالا بکشد و دست هایش را بشویید و هر نیم ساعت این پروسه را تکرار کنید.اگر کودک شما شلوارش را خیس کرد،به او میگوییم خودت را خیس کردی و باید لباسهایت را عوض کنی،سپس دست اورا گرفته و روی شلوارش قرار دهید تا خیس بودن شلوارش را احساس کند.

پاسخ شما باید خنثی باشد،نه خوب و نه بد.کودک را برای تمیز کردن و عوض کردن لباس هدایت میکنید تا جای ممکن کودک خودش باید لباسش را عوض کند اما این مورد بستگی به استقلال او دارد.

​نکته اصلی این است که درک کند که لباسش را در نتیجه خیس شدن باید عوض کند.ممکن است برای چند روز یا بیشتر در انجام این کار موفق نباشید.هر کودکی متفاوت است.دلسرد نشوید و امادگی داشته باشید.

وقتی کودک شما کارش را انجام میدهد فورا اورا با جایزه ای که از قبل اماده کرده اید،تشویق کنید.این جایزه میتواند شکلات،کلوچه یا نوشیدنی مورد علاقه او باشد.اگر دستشان کثیف است خوراکی را مستقیما در دهانشان قرار دهید.

♦ به یاد داشته باشید اینکه کودک فورا خوراکی اش را بخورد باید بعدا حذف شود اما این را نیز به خاطر داشته باشید که ممکن است حوادث بیشتری اتفاق بیفتد.

این آغاز فرایند آموزش توالت رفتن است.ممکن است سخت تر و خسته کننده تر شود و ممکن است از زمانی که پیش بینی کرده اید،بیشتر طول بکشد.هرچند با گذر زمان آسانتر میشود.همه کودکان چه مبتلا به اوتیسم چه سالم مشکلاتی خواهند داشت پس دلسرد نشوید.

چند نکته مهم:

برنامه ای که در آن ساعات و چیز های دیگر مربوط به توالت رفتن را یادداشت میکنید به همراه داشته باشید،تعداد زیادی دستمال توالت در دست داشته باشید و مطمئن شوید برای چند روز از حمایت خانواده و دوستان برخوردارید چون پروسه طاقت فرساییست.شب قبل آماده سازی خود را انجام دهید،لباس های زیر تمیز اماده داشته باشید،توالت را تمیز کنید و جایزه هارا آماده کنید.

•  تکنیک های رفتاری با کودک اوتیسم

رفتاری که ما به عنوان والد،درمانگر یا معلم با کودک دارای اختلال طیف اوتیسم داریم مهم است و رفتار های ما تاثیر زیادی روی مشارکت و تعامل این بچه ها دارد.از این رو باید بدانیم در هر مرحله از زندگی یا آموزش کودک دارای اختلال طیف اتیسم چه رفتار هایی باید داشته باشیم.در این ممطلب به بررسی چند رفتار مهم میپردازیم:

• پاداش :

معمولا وقتی کودک کار درستی را انجام میدهد با این عبارات میتوانیم اورا تشویق کنیم:میتوانی به جای یک تکه شیرینی،دو تکه از آن را بخوری ،امشب میتوانی کمی دیرتر بخوابی،میتوانی مدت بیشتری بازی کنی چیزهایی شبیه این عبارات.

• بنابراین ما چیزی را به کودک پیشنهاد میدهیم که او دوست دارد و به آن علاقه دارد.
• زمانی که کودک پیشرفت میکند کم کم جوایز و تشویق ها کمرنک تر میشوندو به یک نگاه یا بوسه یا بغل کردن تبدیل میشوند.
• نکته مهم این است که باید رفتارهایی را به عنوان پاداش داشته باشیم که مورد علاقه کودک باشند.
• اگر در جمع کودک کار خوبی را انجام میدهد میتوانیم از حضار بخواهیم که برای او دست بزنند و از کار او ابراز خوشحالی کنند.

• تنبیه:

​یکی از روش های تنبیه کردن این است که عملی را انجام دهیم که برای کودک ناخوشایند است.برخی اوقات برای بعضی از بچه ها شنیدن کلمه نه باعث میشود فعالیت را متوقف کنند.یا مثلا برای کودکی که از ورزش کردن خوشش نمی آید میتوانیم هنگامی که کار درستی را انجام نداد اورا وادار به انجام حرکات ورزشی کنیم.

• محروم کردن:

​میتواند شامل این باشد که برای مدتی به کودک نگاه نکنیم یا اورا در گوشه ای از اتاق قرار دهیم یا در موارد شدیدتر در اتاقی جداگانه قرار دهیم برای اینکه متوجه شود کاردرستی انجام نداده است.

• نکته مهم این است که این محدودیت نباید طولانی مدت باشد و بین 3تا5 دقیقه این محدودیت کافی است.
• جبران اضافی:

​به این صورت است که اگر کودکی لیوان آب یا شیر را کف آشپزخانه بریزد و اگر این کار را به طور مکرر تکرار کند باید او را پادار کنید که کف آشپز خانه را  خودش پاک کند و در موارد شدیدتر باید به او را وادار کنیم که ظرف مربوطه را نیز خودش بشورد و سر جایش بگذارد.

• نکته بسیار مهمی که باید به آن توجه کنیم این است که شناخت ویژگی ها و رفتار های کودک به ما کمک بیشتری میکند که چگونه با وی رفتار کنیم و عکس العمل نشان دهیم.